护理根因分析法实例：实例解析护理差错原因

在护理工作中，差错事故的发生往往会对患者的生命安全造成严重威胁。为了更好地预防和减少护理差错，本文将运用护理根因分析法，对一起护理差错案例进行深入解析，旨在揭示护理差错背后的原因，为护理工作者提供有益的借鉴。

一、案例背景

某医院急诊科发生了一起护理差错事故，患者在进行静脉输液过程中，护士误将浓度为20%的葡萄糖溶液注入了患者的静脉，导致患者出现严重的低血糖症状。经调查，发现该差错事故的主要原因是护士对药物浓度掌握不准确，以及对患者病情评估不到位。

二、护理根因分析法

直接原因分析

直接原因是指导致护理差错发生的最直接因素。在本案例中，护士误将浓度为20%的葡萄糖溶液注入患者静脉，直接原因是护士对药物浓度掌握不准确。
间接原因分析

间接原因是指导致直接原因产生的根本原因。本案例中，间接原因主要包括以下几个方面：

（1）护士培训不足：护士在入职前未接受充分的药物浓度知识培训，导致在实际工作中对药物浓度掌握不准确。

（2）药品标识不清：药品标签上的浓度标识不够清晰，护士在取药过程中容易产生误判。

（3）患者病情评估不到位：护士在为患者进行静脉输液前，未对患者病情进行全面评估，导致对患者的用药需求判断失误。
根本原因分析

根本原因是指导致间接原因产生的根本原因。本案例中，根本原因主要包括以下几个方面：

（1）医院管理制度不完善：医院在药品管理、护士培训等方面存在漏洞，导致护理差错事故的发生。

（2）护士职业素养有待提高：部分护士在工作中缺乏责任心，对患者的病情评估不够细致，导致护理差错事故的发生。

三、案例分析

案例一：某医院护士在为患者进行静脉注射时，误将浓度为5%的葡萄糖溶液注入了患者的静脉，导致患者出现严重的低血糖症状。经调查，发现该差错事故的主要原因是护士对药物浓度掌握不准确，以及对患者病情评估不到位。
案例二：某医院护士在为患者进行静脉输液时，误将浓度为10%的葡萄糖溶液注入了患者的静脉，导致患者出现严重的低血糖症状。经调查，发现该差错事故的主要原因是护士在取药过程中，对药品标签上的浓度标识产生了误判。

四、预防措施

总之，护理差错事故的发生往往与护士的培训、药品标识、医院管理制度等因素密切相关。通过运用护理根因分析法，我们可以深入剖析护理差错事故的原因，为护理工作者提供有益的借鉴，从而更好地保障患者的生命安全。